Revisión de conceptos de rehabilitación y recuperación de la pubalgia en el deporte

La pubalgia se ha convertido en un gran problema para el deportista. Tanto los profesionales como los amateurs acuden a la consulta médica con un dolor —muchas veces difuso— en la región pubiana, y se encuentran con un diagnóstico aún más inespecífico: «pubalgia». Ante este diagnóstico, el deportista comienza un camino largo e inhabilitante. Ese recorrido suele iniciarse con lo que ha escuchado de sus compañeros de deporte o con lo que se difunde en internet y en los medios especializados: que su dolor, y la imposibilidad de practicar su deporte de manera libre y sin molestias, podrá resolverse en un plazo de entre dos semanas y dos años. Así de amplio es el panorama al que se enfrenta.

Vamos a ser más específicos con la terminología y con los recursos diagnósticos que se utilizan para describir esta patología tan inhabilitante.

Terminología y precisión diagnóstica

Toda terminología médica que termine con el sufijo «-algia» refiere a un proceso de dolor en una región, sin constituir un diagnóstico preciso: solo indica que duele en ese lugar. Conviene desglosar esto, porque, a mi punto de vista, es muy importante no ser negligente ni dejarse llevar por esta inconsistencia diagnóstica. Una lesión, sea cual sea, va a generar un trastorno mecánico en la región; pero no se puede nombrar a la región como el problema. Hay que ser específico para poder describir la lesión y encarar una rehabilitación y una recuperación de la manera más eficaz y eficiente, de modo que el deportista vuelva a tener una vida normal, sin imposibilidades y sin dolor al realizar las distintas actividades.

Para entender mejor el concepto, llevémoslo a una estructura que posee muchos factores capaces de desencadenar dolor, como la columna cervical. En esta estructura, cualquier falla en el mecanismo de movimiento, las posiciones prolongadas o los movimientos bruscos pueden desencadenar un cuadro de dolor, a lo que se suman los trastornos patológicos de enfermedades que «atacan» de manera directa esta zona. Entonces, el diagnóstico de «cervicalgia» es vago e inespecífico, y resulta más compatible con un error de tratamiento —o con la prolongación del mismo— por no poder «resolver» el trastorno doloroso.

Pero no nos vayamos del eje. Aunque el paralelismo solo busca conceptualizar el error que puede generar una falla en la fase diagnóstica, comprenderlo es crucial para reducir el sesgo y elaborar un buen plan de tratamiento, efectivo y eficaz.

El pubis: una estructura compleja

Ahora bien, el pubis es una estructura que forma parte de la pelvis —principal distribuidora de la fuerza de gravedad— y que ofrece un punto fijo al movimiento y a la dinámica estructural, tanto del tronco como de ambos miembros inferiores. Desde el punto de vista muscular, es una estructura compleja y variada: presta inserción a músculos estabilizadores, rotadores, extensores y flexores, tanto de las piernas como del tronco. Allí su complejidad se vuelve aún más marcada, y por eso me parece completamente errado simplificar los diversos factores que pueden conducir a «una pubalgia».

Es complejo enumerar esos factores, y creo que no estoy en condiciones de nombrarlos todos: no solo me olvidaría algunos de los que ya he visto, sino que, a medida que aumentan los casos que acuden a mi consulta, más factores aparecen y más diversas son las estructuras que se lesionan de manera individual. Esto incrementa el tiempo de dolor y, en consecuencia, la cronicidad, así como la influencia de las estructuras ya lesionadas sobre estructuras nuevas, por el proceso de adaptación mecánica y por el cumplimiento de objetivos funcionales.

De todos modos, vamos a nombrar algunos factores a tener en cuenta, sobre todo en el ámbito del fútbol, que es de donde proviene la mayoría de mis consultas.

La simplificación en el fútbol

En el fútbol, el concepto de pubalgia se limita a solucionar el dolor y a rehabilitar los aductores, como si el pubis generara dolor por una falta de fuerza. Esa es otra simplificación negligente e inespecífica para el abordaje de una lesión, ya que, como mencionamos antes, los factores que influyen en esta estructura son numerosos.

En este punto es importante hacer una lista de chequeo para ir descartando dolores, que irán desde los que no son incumbencia de la kinesiología neurobiomecánica hasta los que sí lo son y sobre los que sí podemos influir para lograr una mejoría.

Lo más importante, siempre que hacemos una anamnesis específica para la pubalgia, es preguntar cómo y cuándo duele. También conviene llevar la conversación hacia si toser o defecar le genera más dolor: de ser así, uno de los primeros diagnósticos presuntivos —sobre el que no vamos a poder interferir— es una hernia abdómino-inguinal, que es estrictamente quirúrgica o puede rehabilitarse, generalmente de manera insuficiente. En deportistas de élite, es preferible recurrir a la cirugía.

Diagnósticos diferenciales y cronicidad

Por otro lado, la cronicidad de la lesión influye mucho en la mecánica afectada del deportista. En algunos casos puntuales, el dolor comienza en la cara anterior de la pelvis —más precisamente en el conducto crural— y también se diagnostica como «pubalgia»; con el tiempo, ese dolor afecta la mecánica de la pelvis y del aductor, y genera un cambio mecánico que, indefectiblemente, terminará por influir en el pubis. Y aquí tenemos otro diagnóstico que se diferencia de la pubalgia: la lesión del recto anterior, o del tendón accesorio del recto anterior del cuádriceps.

Esta lesión produce un cuadro de dolor que, si bien se manifiesta en la región inguinal, pegado al pubis, se origina inicialmente en la región del recto anterior del cuádriceps y del psoas ilíaco. Esto impide al deportista realizar gestos deportivos en extensión y, en consecuencia, la descarga de peso comienza a adaptarse a una posición de flexión. Esa adaptación produce, posteriormente, un bloqueo en rotación interna que afecta a diversos músculos que agravan el síntoma y el cuadro —como el pectíneo, el recto interno y el tensor de la fascia lata—, los cuales deben actuar de manera accesoria al movimiento, en reemplazo de los motores principales, debido a la «desviación» de la descarga de la fuerza de gravedad. Esto provoca un cambio estructural en el que el pubis sufre una diferencia en las tracciones bilaterales, lo que desequilibra el sistema y genera más dolor. Teniendo en cuenta este concepto, ¿no resulta lógico que la hipertrofia y el «fortalecimiento» de los aductores perjudiquen significativamente al síntoma?

El concepto de fortalecimiento

El concepto de fortalecimiento de las estructuras varía en función de las descargas de los vectores suprayacentes y de la calidad de movimiento que pueda transmitirse a los segmentos infrayacentes. ¿A qué me refiero con esto? Si tengo una cadera rotada internamente, con un déficit en la movilidad y en la descarga de peso axial, trabajando marcadamente en desventaja mecánica por los movimientos asociados, ¿de qué me sirve «mejorar» la calidad muscular si los vectores que la modulan están siendo modificados por el dolor y por el cambio estructural primario que lo generó? Recordemos que el dolor es una alarma, un recordatorio de que algo no está funcionando como debería.

Ahora bien, dicho todo esto, supongamos que realmente se trata de un déficit de la musculatura de los aductores, consecuencia de lesiones musculares tratadas con eficacia que clínicamente ya no representan un inconveniente, pero en las que aún persiste la dolencia de la región del pubis al llegar a la fatiga muscular (probable signo de déficit de fuerza del grupo aductor). En ese caso, potencialmente, optaríamos por continuar el fortalecimiento de los aductores, ¿cierto?

Sin embargo, hay un concepto que encuentro de manera sistemática en las rehabilitaciones de pubalgias por lesión de aductores: el fortalecimiento por isometría con un punto fijo distal, es decir, «apretar la pelota». Este mecanismo de fortalecimiento, si no se trabaja de manera correcta, puede ser muy lesivo, incluso más que la pubalgia misma.

Isometría y contracción isométrica

Para abordarlo, desglosemos los conceptos de isometría y de contracción isométrica. La contracción isométrica es aquella en la que aumenta la fuerza de un músculo por coordinación intramuscular: los sarcómeros se contraen para generar fuerza, pero los puntos de inserción se mantienen en el mismo lugar. Este tipo de contracción se utiliza mucho en las primeras etapas de la rehabilitación y produce, como mencioné antes, un aumento del reclutamiento muscular por el cansancio de las fibras rápidas, lo que obliga a recurrir a nuevas fibras que suplan la fuerza.

Pero hay que tener conceptos y mecánicas claras para que este tipo de contracción no sea lesivo ni ineficiente. El primer concepto a considerar es el tiempo: una contracción sostenida de manera excesiva genera la utilización «activa» del tendón, lo que sobreexige al sistema musculotendinoso y entésico y deriva en una posible lesión tendinosa, además de incrementar la solicitud de tracción en el sistema entésico. (Aquí podemos ver otro de los posibles diagnósticos de la pubalgia: la osteítis púbica.)

Entonces, la graduación del tiempo es importante, y de allí se desprende otro concepto a tener en cuenta: la cantidad y la calidad del movimiento y de la fuerza. La cantidad de movimiento importa porque buscamos un reclutamiento efectivo, no un desborde de energía que interfiera en otros mecanismos. Si un movimiento muscular se desborda hacia estructuras que no me resultan «útiles» para el entrenamiento analítico del músculo objetivo, generará indefectiblemente cambios mecánicos que no podré controlar: el músculo objetivo pasará a ser secundario dentro del movimiento que busco, porque el desborde recaerá sobre otro músculo diana, que será el que tenga que estabilizar el movimiento. Esto hipertrofia la pseudoestabilidad del músculo objetivo y, muy posiblemente —según la pulcritud del mecanismo elegido para realizar el isométrico, entendida como la alineación de los segmentos y el aislamiento de los mecanismos para ser más analítico en el movimiento—, puede generar más inconvenientes que beneficios. Y a este punto quiero llegar: a cómo el isométrico de aductores puede ser contraproducente en la rehabilitación de una pubalgia.

El isométrico de aductores y sus riesgos

Hoy se consideran primordiales varios ejercicios para la rehabilitación de una pubalgia por lesión de aductores que, sin embargo, tienen más inconvenientes que beneficios cuando no se tiene en cuenta el deterioro mecánico que generan el tiempo y el dolor prolongado.

El isométrico de aductores no es un ejercicio incorrecto, pero el exceso y la falta de comprensión de los mecanismos de palancas y ejes provocan un aumento del tiempo de dolor, lo cronifican y generan distintas consecuencias desfavorables. La isometría con el punto fijo en las rodillas puede ser muy compleja, porque la distancia entre la inserción y el eje de la cadera genera un movimiento de falsa bisagra que aumenta la solicitud de la sínfisis pubiana, favoreciendo la displasia y la diástasis de esta articulación.

Como vemos en el gráfico, el ángulo de la palanca desfavorece a la cadera, lo que se traduce en una estabilización secundaria a un movimiento accesorio que no estaba dentro del confort del complejo articular de la pelvis.

El movimiento isométrico de aductores, realizado sin cuidado, genera una «apertura» de la cadera para aumentar el grado de eficiencia que se le exige al aductor, yendo más allá de los rangos normales. Si lo representamos como un triángulo cuyo vértice son las rodillas y la pelota sobre la que se ejerce fuerza, se intenta ampliar la base de dicho triángulo, ejerciendo así una fuerza parásita que —según la fuerza que se aplique sobre la pelota— produce una diástasis mecánica de la sínfisis del pubis por tracción. Entonces, ¿está mal hacer isométrico de aductores? No. Lo que está mal es el desborde de energía sin control y sin cuidado de las estructuras suprayacentes. La correcta realización no depende de una técnica, sino de la pericia del rehabilitador para no generar estos movimientos accesorios parásitos que van en detrimento del cuadro inicial.

Las planchas Copenhague

Asimismo, teniendo en cuenta todo esto, existe también una falla conceptual en el discernimiento sobre el uso de las planchas Copenhague. Para quien no esté familiarizado, es un ejercicio en el que la persona se posiciona sobre su lateral, descarga el peso en el codo y realiza una aducción con el miembro inferior que queda por encima de la línea media, con punto fijo en el pie, elevando el tronco y la pelvis desde ese fulcro. Revisando todos los conceptos anteriores, este tipo de plancha es demasiado compleja como para realizar de manera analítica y específica una isometría de aductores. Los posibles puntos débiles, los cambios mecánicos que pueden desfavorecer a las mecánicas de estabilización de la pelvis y la complejidad física que conlleva este ejercicio generarán, a mi punto de vista, más inconvenientes que beneficios.

No me parece lógico pretender que un músculo que forma parte de un complejo sistema de descarga de peso sea utilizado de manera individual y forzado a soportar fuerzas antigravitatorias directas, sin tener en cuenta que nunca estará sometido a esas exigencias en el desarrollo normal del deportista. En algunos deportes sí es necesario, e incluso indispensable —aquellos en los que las superficies son inestables y los desplazamientos exigen que la solicitud del aductor sea primaria, como el esquí o el patinaje—, pero en el fútbol una solicitud tan específica, si no va acompañada de manera efectiva por un contexto muscular eficiente, terminará siendo indefectiblemente contraproducente.

Del mismo modo, las palancas a las que se ven sometidos estos músculos tampoco son beneficiosas en ese tipo de ejercicio. Para poder realizarlo de manera correcta, el entrenamiento tiene que ser muy específico y contar con un acervo motor competente; realizarlo como parte de un protocolo de aductores concluirá en una desmejoría marcada, en la persistencia de la sintomatología o, peor aún, en un dolor desplazado de lugar como consecuencia de la falla mecánica.

Conclusión

Entiendo que los mecanismos de trabajo son complejos y que la desventaja del trabajo de rehabilitación frente a las nuevas tendencias obligará a una reorganización de conceptos. Sin embargo, el trabajo específico, la mecánica correcta y la evaluación individual de cada paciente conducirán indefectiblemente a una buena práctica profesional, que concluirá en el beneficio del paciente, la mejoría de la sintomatología y la reducción a cero de la recidiva de la lesión.