Tendinopatía del Tendón de Aquiles consecuente del atrapamiento nervioso del Ciático Poplíteo Externo
El tendón de Aquiles es una estructura formada por la confluencia de los gemelos y el sóleo, insertada en la parte póstero-superior del calcáneo.
Estas reseñas anatómicas no son algo fuera de lo común, pero como en el artículo de ¨tendinopatías, el problema no es el tendón” quiero retomar y hacer otra descripción anatomopatológica de una falla estructural que tiene como consecuencia un dolor tendón de Aquiles.
En los últimos meses de la atención de pacientes he encontrado un común denominador en ciertos dolores en el tendón de Aquiles, donde el paciente describe dolor en el tendón, a veces, en el cuerpo y otras veces en la entesis, con un inicio progresivo, sin ningún episodio agudo/traumático que corresponda directamente en el Tendón. Durante la anamnesis, la mayoría se corresponde con dolor matutino a los primeros pasos que va cediendo durante el día pero empeora luego de la actividad física.
Estas descripciones suenan muy similares a la gran mayoría de las tendinopatías descriptas, pero he aquí un detalle que cambia la ecuación en el diagnóstico diferencial.
A la palpación del cuerpo o la entesis del tendón el dolor es agudo ya sea tanto en rodilla en extensión o rodilla en flexión (recomiendo realizar la evaluación en ambas posiciones para obtener un diagnóstico diferencial con estructuras aledañas y vaina del tendón) pero el dolor desaparece con la contención y reducción del anclaje del Ciático Poplíteo Externo.
Entonces, si al mismo estímulo la sintomatología cambia, los diagnósticos también cambian.
La movilidad de cualquier nervio es esencial para lograr el normal rango de movilidad de cualquier articulación ya sea de manera aislada o en un movimiento que envuelva mas articulaciones. Cuando la movilidad un nervio se ve reducida, todo el sistema va a proteger la posible lesión del nervio generando contracturas o posicionamientos articulares anormales para reducir la posible apraxia del mismo.
Ahora bien, ¿Por qué es posible una falla y alarma en el tendón de Aquiles si las estructuras donde puede haber un posible atrapamiento son tan distantes? Para esto hay que pensar en una biomecánica en conjunto, en un sistema de tensegridad perfecto donde si uno tensa mas, el otro deberá ceder pero siempre teniendo en cuenta que el objetivo principal va a ser el movimiento, la locomoción, el deporte y la funcionalidad de todo el sistema.
Si el tendón de Aquiles genera dolor, tenemos dos opciones: o se mueve mucho o se mueve poco.
Vamos a pensar biomecánicamente. Supongamos que hay una disminución de movimiento del ciático sobre los canales donde discurre, específicamente en la cabeza del peroné y ángulo posteroexterno de la rodilla, entonces por consecuencia la rodilla no va a poder generar una extensión mas allá del rango normal en bipedestación (entiéndase como recurvatum) y la rodilla va a entrar en una posición de flexión, donde va a ser favorecida la comodidad del Ciático Poplíteo Externo pero va a desfavorecer y aumentar la tensión del nervio que discurre por delante, es decir el Nervio Safeno Externo principalmente e interno, lo que también explicaría el posible dolor en la base del tendón de Aquiles, pero continuemos con las posiciones articulares. Luego de la posición de flexión de la rodilla (que es absolutamente contraproducente para todas las articulaciones suprayacentes y subyacentes) la biomecánica va a proponer dos soluciones, que he aquí un entrecruzamiento de posibles lesiones para el mismo diagnóstico:
– una es la posición de flexión de la cadera, que va a llevar a consecuencia una disfuncionalidad de la pelvis generando posteriormente una lesión secundaria en la articulación sacroilíaca provocando una sacroileitis.
– la otra es un calcáneo horizontalizado, haciendo que la posición adoptada del pie sea parecida a una actitud de “puntas de pie” lo que genera por consecuencia una disminución del rango articular en la flexión dorsal, hipotrofismo del tibial anterior por hipertonía del Sóleo y por último dolor en el tendón de Aquiles por pérdida de funcionalidad tendinosa.
Entonces he aquí la cuestión, donde la evaluación y el screening va a dar posibilidades en el tratamiento donde la efectividad va a ser de 100%.
Así mismo, realizar una evaluación de la movilidad tanto del tobillo con la rodilla en flexión y en extensión para ver cuánto está “robándose” la rodilla la movilidad de tobillo y de la rodilla para evaluar cuánto rango de hiperextensión posee bilateralmente para reconocer de manera objetiva la posible disfunción de la mecánica normal. Sabiendo esto, lo posterior es ver que pasa con la biomecánica del tobillo y pie evaluando la posición del astrágalo y calcáneo, debido a que muchas veces la “configuración” ósea del pie cambia para dar espacio a la comodidad de la nueva solicitud funcional anormal.
Ahora bien, las mecánicas de movilidad van a generar como siempre la comodidad del sistema y la funcionalidad de la misma haciendo énfasis en el cumplimiento de objetivos de movilidad primordiales para el individuo; esta generación de comodidad siempre va a ser silenciosa, progresiva y adaptativa hasta que llega al punto donde la capacidad de adaptación llega al agotamiento y genera dolor.
La movilidad de las estructuras Neurales van a garantizar un rango de movilidad libre, sin riesgos de ruptura y sin limitaciones. Las consecuencias de hipomovilidad no hace foco en una articulación, sino que el sistema completo va a tener que corregir, suplir y adaptarse al nuevo rango hasta que un segmento sufra el suficiente estrés como para no poder seguir deformándose y hacer sonar la alarma, como en este artículo, donde la alarma se activa desde el dolor del tendón de Aquiles.
Entonces en conclusión, excepto patologías propias de la composición del tendón, el problema NO es el tendón.
